Artikel aus PSO aktuell Heft 2/04
Vor zehn Jahren wurde Fumaderm® als Fertigarzneimittel zugelassen. Damit setzte sich die seit 1959 bekannte Fumarat-Therapie zwar allmählich durch. Aber nach wie vor gibt es zu Risiken und Nebenwirkungen einige Fragen, die Ärzte ihren Patienten beantworten müssen.
Der neue Ratgeber war gleich dabei. Zum Auftakt berichtete PSO aktuell im Dezember 1991 unter anderem über drei offiziell für Schuppenflechte noch nicht verfügbare Medikamente: künstlich verändertes Vitamin D (Calcipotriol), das aus der Transplantationsmedizin übernommene Ciclosporin und Fumarsäure. Diese Fruchtsäure ist Bestandteil zahlreicher Pflanzen und ein verbreiteter Lebensmittelzusatz. Mit Gummibärchen oder Götterspeise verleibt man sich jedoch die zur innerlichen Therapie ungeeignete Reinsubstanz ein. Nur ihre zusammen mit Alkoholen gebildeten Ester werden genügend resorbiert, das heißt aus dem Darm aufgenommen, um im Organismus die zuerst von dem Chemiker und späteren Heilpraktiker Dr. Walter Schweckendiek an sich selbst festgestellte Wirkung auf Psoriasis zu entfalten.
ALS GLEICHFALLS BETROFFENER erprobte ab 1969 der praktische Arzt Dr. Günther Schäfer die unkonventionelle Behandlung. Er vereinfachte das bei ihrem Begründer immer komplizierter werdende Vorgehen und bemühte sich um ein einheitliches Anwendungsschema. Obwohl die spürbaren Erfolge mehr und mehr Pso-Kranke überzeugten, wollten die für sie eigentlich zuständigen Fachleute lange nichts davon wissen. Sie sprachen den außerhalb der Dermatologie verordneten Rezepturen entweder jeden Nutzen ab oder warnten vor schlimmen Schäden. Zur schulmedizinischen Skepsis hat zweifellos beigetragen: Ohne die sonst üblichen Stadien der Forschung an Zellen, Tieren, gesunden Freiwilligen und einer ausgewählten Gruppe von Patienten bekamen Zehntausende unkontrolliert „Fumarsäure” – wobei unter diesem Namen allerlei Geheimtipps kursierten.
DIE URSPRÜNGLICH IN APOTHEKEN zubereitete Arznei-Mischung wurde schließlich, etwas abgewandelt, von einer Pharmafirma hergestellt. Sie musste gewährleisten, dass die Wirkstoffe in konstanter Qualität und Menge vorliegen sowie gleichmäßig freigegeben werden, und zwar im Dünndarm, wo die Ester infolge ihrer Fettlöslichkeit durch die Membran der Schleimhautzellen in die Blutgefäße gelangen können. Damit die biologisch brauchbaren Verbindungen nicht schon vorher wieder zu gewöhnlicher Fumarsäure zerfallen, widerstehen die Tabletten der Magensäure.
Für die amtliche Vertriebserlaubnis der nun in einem Fertigarzneimittel angebotenen Substanzen reichten die Erfahrungen einzelner Ärzte und Patienten nicht aus. Erforderlich war ein wissenschaftlich überwachter Versuch mit nachvollziehbar dokumentierten Ergebnissen. Dies gelang an fünf deutschen Hautkliniken unter der Leitung von Prof. Peter Altmeyer. Der Direktor des St.-Joseph-Spitals in Bochum, das die Dermatologie der Ruhr-Universität vertritt, rechnete dabei zunächst mehr mit dem Gegenteil.
Als PSO aktuell vier Monate nach Zulassung der Fumarsäureester am 9. August 1994 das zu jener Zeit weiterhin umstrittene Thema „Im Blick” hatte, war Altmeyer freilich in über 600 Fällen eines Besseren belehrt worden. Sofern eine innerliche (systemische) Behandlung angezeigt ist, zog er damals bereits die altbekannte Neueinführung einem Klassiker wie Methotrexat oder dem ein Jahr früher für schwere Psoriasis genehmigten Ciclosporin „wegen der milderen und mit der Zeit eher abnehmenden Nebenwirkungen” vor.
Heute stimmt ihm die Mehrzahl seiner Hochschul-Kollegen zu. Damals passte die Aussage nicht ins Bild einer als riskante Scharlatanerie verdächtigten Therapie. Ihre Wirksamkeit belegte die im gleichen Jahr vom Journal der nordamerikanischen Akademie für Dermatologie veröffentlichte Vergleichsstudie gegenüber einer Scheinbehandlung (Placebo). Andererseits wurde die Rate unerwünschter Effekte mit rund 75 Prozent angegeben. Das ermunterte nicht gerade dazu, das seitdem auf Kassenrezept verordnungsfähige Medikament auszuprobieren. Wer damit umzugehen lernt, braucht dennoch keine Angst zu haben.
DIE HÄUFIGSTEN NEBENWIRKUNGEN sind unangenehm, aber nicht gefährlich. Sie gehen im Laufe der Behandlung gewöhnlich von allein zurück und lassen sich zudem durch einige Tricks abschwächen. So beobachten anfangs zwei Drittel der Patienten vier bis sechs Stunden nach Einnahme der Tabletten eine meist nur kurz dauernde Gesichtsrötung und Hitzewallung, manchmal noch von Juckreiz oder Kribbeln begleitet. Dieser Flush kann unterdrückt werden, wenn man eine Stunde vor dem erwarteten Auftreten 100 bis 300 mg Acetylsalicylsäure (ASS) schluckt.
Schwerer wiegen die oft vorkommenden Magenund Darmbeschwerden wie Durchfall, Völlegefühl, Bauchkrämpfe, Blähungen oder Übelkeit. Für eine bessere Verträglichkeit gibt es inzwischen verschiedenste Vorschläge, z. B. die Tabletten nüchtern, zu oder nach den Mahlzeiten, zusammen mit Milchprodukten oder Säure bindenden Medikamenten (Antazida) nehmen. Grundsätzlich soll die einschleichende Dosierung durch wöchentliche Steigerung um eine Tablette den Körper schrittweise an die Fumarate genannten Salze von Monoethyl- und Dimethylester gewöhnen.
DAS ZU BEGINN empfohlene Fumaderm ® initial enthält lediglich ein Viertel der Menge an Dimethylfumarat in Fumaderm®. Da dies als hauptsächlicher Übeltäter gilt, kann man die Einleitungsphase verdoppeln, also die tägliche Menge bis auf sechs Stück erhöhen und dann pro Woche jeweils zwei der schwachen Tabletten durch ein stärkeres Fumaderm ® ersetzen. Die Wirkung muss deswegen nicht entsprechend verzögert eintreten. Denn das dafür maßgebliche Dimethylfumarat wird bei empfindlichen Patienten offenbar so gut resorbiert, dass auch die unerwünschten Effekte zunehmen können. Bekommt jemand erst ab einer bestimmten Dosis heftige Magen-Darmprobleme, sollte auf die vorherige Stufe zurückgegangen werden. Derart lässt sich die Therapie bei erträglichen Nebenwirkungen fortsetzen.
Sobald ein befriedigender Zustand erreicht ist, raten Experten, alle vier Wochen eine Tablette wegzulassen. Fordert dies keinen Rückfall heraus, kann das Medikament ausschleichend abgesetzt werden. Leider sind solche Fälle selten. In der Regel wird die Haut beim Versuch, monatlich die Fumaratmenge zu vermindern, erneut schlechter. Erhöht man dann wieder um eine Tablette, müsste dies die individuelle Erhaltungsdosis sein. Sie ist mitunter sehr gering, kann allerdings ebenso das Tagesmaximum von sechs Fumaderm® betragen.
DIE FRÜHERE BESCHRÄNKUNG der Anwendungsdauer auf sechs Monate wurde im Juli 2003 aus der Fachinformation gestrichen. Verlaufsbeobachtungen über bis zu 14 Jahre bestätigen die Sicherheit einer aufgrund „chronisch nachschiebender” Schuppenflechte notwendigen Dauertherapie (Br. J. Dermatol. 149, 363-369; 2003). Dabei sind die vorgeschriebenen Laborkontrollen unbedingt einzuhalten.
FAST REGELMÄßIG findet man Blutbildveränderungen. Sie „scheinen Ausdruck der erwünschten Wirkung zu sein”, vermutete unser erster Artikel 1991. Das widersprach, vorsichtig formuliert, den Pionieren dieser Behandlung. Hatten sie doch aus der Tatsache, dass Fumarsäure beim Menschen als Zwischenprodukt des Stoffwechsels entsteht, den falschen Schluss gezogen, man müsse einen zur Schuppenflechte führenden Mangel ausgleichen. Dagegen ist mittlerweile klar: Bei Psoriasis werden weiße Blutkörperchen, besonders T-Lymphozyten, massenhaft in die Oberhaut gelockt und starten eine Abwehrreaktion, durch die sich Entzündung und übermäßige Zellvermehrung wechselseitig hochschaukeln. Das Muster der dabei mitwirkenden Botenstoffe wird von den TH1 bezeichneten T-Helferzellen geprägt, während bei Neurodermitis TH2 überwiegt. Da normalerweise ein Gleichgewicht zwischen beiden besteht, wird die TH1-Immunantwort gedrosselt, wenn Fumarate die TH2-Botenstoffe verstärken. Vorübergehend steigt dadurch gelegentlich der Anteil eosinophiler Granulozyten an, langfristig vermindern sich häufig die Lymphozyten. Was Ärzte und Patienten immer wieder beunruhigt, hat nach den bisherigen Kenntnissen bis zu den festgelegten Grenzwerten keine nachteiligen Folgen.
DIE NIERENFUNKTION können Fumarsäureester beeinträchtigen. Bestehende Erkrankungen müssen daher vorher ausgeschlossen und Warnzeichen bei den Laborwerten beachtet werden. Dramatische Einzelfälle, die vor der Zulassung des Präparates für Schlagzeilen sorgten, beruhten auf Überdosierungen durch zusätzlich angewandte Fumarate in Salben oder Bädern. Von solchen nicht erstattungsfähigen Produkten wird abgeraten.
© PSO aktuell 2004
