Artikel aus PSO aktuell Heft 2/03
Das Problem ist weit verbreitet. Eine Patentlösung gibt es auch dafür nicht. Trotzdem kann man mehr tun, als Betroffene oft wissen und Hautärzte ihnen erklären.
Burkhard Hunke hat erst vor kurzem erfahren, warum seine Kopfhaut so juckt, dass er immer wieder die silbrig glänzenden Krusten aufkratzt. Außer der Diagnose Schuppenflechte bekam er ein Präparat mit Salicylsäure und eine Kortisonlösung. „Die brennt jedesmal höllisch", klagte der Patient. Und viel besser sei es dadurch nicht geworden. Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass Hunke über die Anwendung der verordneten Wirkstoffe nicht aufgeklärt worden war. Andere Ratsuchende kennen von den Behandlungsmöglichkeiten kaum mehr als Kortison, das sie zugleich rigoros ablehnen.
Der Kopf (lat. caput) ist die am häufigsten befallene Körperregion. Eine solche Psoriasis capitis kann isoliert auftreten, meist sind aber zusätzliche Erscheinungen vorhanden. In etwa einem Viertel der Fälle, schätzten holländische Experten (Dermatology 197, 31-36;1998), geht sie mit Herden im Gesicht einher. Nicht selten kommt es zu mehr oder weniger starkem Haarausfall, den eine wirksame Therapie in der Regel rückgängig macht. Nur ausnahmsweise bleiben narbige Kahlstellen zurück (vgl. PSO aktuell 2/2001, S. 29).
Schuppen lösen, aber wie?
Die gerötete Kopfhaut zeigt eine Entzündung an, in deren Gefolge massenhaft unvollständig ausgereifte Hornzellen entstehen. Der übermäßige Nachwuchs ballt sich sichtbar zusammen und bildet mehr oder weniger dicke Beläge. Diese müssen erst beseitigt werden, bevor man chemisch (Medikamente) oder physikalisch (UV-Strahlen) die zugrunde liegende Störung beeinflussen kann. Auf keinen Fall sollte man dazu die Fingernägel, Kämme oder harte Bürsten benutzen. Denn durch die Reizung der Kopfhaut wird alles noch schlimmer.
Schuppenlöser
Die zum Abschuppen angebotenen Fertigarzneimittel mit zehn Prozent Salicylsäure (Psorimed® Lösung, Squamasol® Gel und Lösung) sollen zwei- bis dreimal wöchentlich in die Kopfhaut einmassiert und nach höchstens einer halben Stunde wieder ausgewaschen werden. Bei der dreiprozentigen Lygal® Kopfsalbe N wird eine Einwirkungsdauer von acht bis zwölf Stunden angegeben.
Dermatologen empfehlen gern fünf bis zehn Prozent Salicylsäure in so genannten Kopfölen, die über Nacht, mit einer Plastikhaube (Badekappe) abgedeckt, verbleiben. Für solche Apotheken-Zubereitungen wird Olivenöl bevorzugt. Darin ist der Wirkstoff aber schlecht löslich. Die Konsequenz: Der Verbraucher trägt „Salicylsäure in Form feiner Kristallnadeln" auf, bemerken die Autoren des auf Seite 29 vorgestellten Buches.
Gleichmäßig vermischt sind die Bestandteile dagegen in Salicylsäure-Öl, angefertigt mit dem in zahlreichen Pflegeprodukten enthaltenen Octyldodecanol (Eutanol® G) als Lösungsmittel. Diese Alkohol-Verbindung wählt das Neue Rezeptur Formularium (NRF 11.44.), das standardisierte Vorschriften auflistet. Die hier angegebenen Nummern sind für den Apotheker gedacht, der die gewünschte Rezeptur herstellt. Wird noch ein Tensid zugefügt, benötigt man zum Entfernen des abwaschbaren Salicylsäure-Öls (NRF 11.85.) kein Shampoo. Warmes Wasser genügt.
Die gewünschte Menge an Salicylsäure kann auch in Unguentum emulsificans aquosum eingearbeitet werden. Die hydrophile (Wasser liebende) Salbe nach den Vorschriften des Deutschen Arzneibuches (DAB) ist schon ohne Zusatz schuppenlösend und leicht mit herkömmlichen Shampoos auswaschbar. Sie eignet sich auch für Kinder und Schwangere, bei denen von Salicylsäure abgeraten wird. Die Salbe gibt es allein oder mit Zusatz von Salicylsäure in der Apotheke.
Das in vielen Shampoos befindliche Zink-Pyrithion löst, wenngleich nur schwach, ebenfalls Schuppen. Der Wirkstoff kann nicht auf Kassenkosten verordnet werden. Dagegen ist Salicylsäure in der neuen Positivliste genannt. Für die einschlägigen Fertigprodukte besteht aber keine Verschreibungspflicht, so dass sie nach dem Entwurf zum Gesundheitsreformgesetz künftig selbst bezahlt werden müssten. Bisher sind sie ebenso wie individuelle Apotheken-Anfertigungen erstattungsfähig, wenn man vom Arzt ein Rezept dafür bekommt.
Ob man es auf diese oder jene Art versucht: Die Kopfhaut sollte zumindest so weit von Schuppen befreit sein, dass die eigentliche Therapie zum Ort der krankhaften Vorgänge gelangen kann. Dazu ist es mitunter nötig, die oben beschriebene „Kopfkappe" über einige Nächte zu wiederholen. Werden beim Auswaschen vermehrt nur noch an den Schuppen haftende Haare entfernt, offenbart dies lediglich ihren ohnehin schon erfolgtenVerlust, bevor man weitere Schäden verhindern kann.
Keine Angst vor Kortison
Wegen ihrer besonderen Beschaffenheit und der relativ kleinen Fläche sind auf der Kopfhaut selbst nach länger dauernder Anwendung von Kortikoiden weder lokale Schäden wie das als Atrophie bezeichnete Schrumpfen des Gewebes noch allgemeine (systemische) Nebenwirkungen zu befürchten.
Bei hochgradigen Erscheinungen sollten anfangs Cremezubereitungen ebenfalls über Nacht einwirken. In Frage kommen etwa Advantan®, Cordes® Beta, Diprosone(r), Dermatop®, Ecural®, Nerisona® Dermoxin®. Weniger ratsam sind in diesem Stadium alkoholische Lösungen, die bei wunder Haut (Kratzeffekt!) stark brennen können.
Ein Tipp aus der Praxis: Die Haare vorher nass machen. So lassen sich die betroffenen Stellen leichter freilegen. Dann die Creme in die feuchte Kopfhaut einreiben.
Unter Okklusion (lat. occludere = verschließen) mit Plastikhaube oder TG-Schlauchverband Nr. 4 bessern solche Wirkstoffe den Zustand bald spürbar. Danach kann man die bei den meisten Präparaten verfügbaren Lösungen benutzen. Sie werden zunächst morgens und abends, später einmal täglich, jeden zweiten, dritten Tag aufgetragen.
Die derart ausschleichend beendete Kortisonbehandlung bringt gewöhnlich innerhalb von zwei bis drei Wochen einen Erfolg, der durch andere Mittel gefestigt wird. Wenn die Kopfhaut-Psoriasis wieder akut aufflammt, können frühzeitig erneut eingesetzte Kortikoide einer weiteren Verschlechterung vorbeugen.
Andere Medikamente
Seit 1998 gibt es Calcipotriol, das künstlich abgewandelte Vitamin D3 in Daivonex®) / Psorcutan®, extra zur Anwendung am behaarten Kopf als Lösung. Die Erprobung unter Alltagsbedingungen bestätigte bei guter Verträglichkeit eine deutliche Wirkung (vgl. PSO aktuell 2/1999, S.15 und 31). Diese ist nach circa drei Wochen zu erwarten.
Bei starkem Befall hat sich zusätzlich Kortison bewährt. Zu Beginn trägt man dies beispielsweise morgens auf und abends Calcipotriol. Ist die Entzündung abgeklungen, reicht Calcipotriol.
Durch Erfahrung klug gewordene Patienten schwören auf eine andere „Doppelstrategie": Erst Psorcutan®-Lösung, anschließend Creme, die so besser einziehen und vergleichbar wirksam sein soll wie die kaum auswaschbare Salbe. Offiziell ist auf dem behaarten Kopf allerdings weder das eine noch das andere erlaubt. Dr. Regine Gläser von der Uni-Hautklinik Kiel empfiehlt Calcipotriol-Creme „nach Erreichen eines akzeptablen Zustandes der Kopfhaut" trotzdem sogar zur „Dauerbehandlung ein- bis dreimal wöchentlich" .
Für Tacalcitol, die hierzulande als Curatoderm® vermarktete Vitamin-D-Verbindung, sind Gesicht und behaarter Kopf nicht als Gegenanzeigen genannt. Eine Anwendungsbeobachtung von knapp 900 Hautärzten ergab, dass sich die jeweils abends behandelten Stellen wesentlich zurückbildeten. Das dauerte jedoch durchnittlich 51 Tage. Zudem muss das nur als fette Salbe erhältliche Präparat morgens mit Shampoo ausgewaschen werden (vgl. PSO aktuell 1/1999, S.10).
Das chemisch zu Tazaroten umgebaute Vitamin A in Zorac® haben holländische Dermatologen an der Universität Nijmegen bei Psoriasis capitis erprobt. Das Präparat erwies sich bei je 101 Patienten in der Konzentration von 0,1 Prozent dem ebenfalls einmal täglich verabreichten Gel ohne Tazaroten überlegen. Dieses Anwendungsgebiet, teilte die Vertriebsfirma Pierre Fabre Dermo Kosmetik mit, ist indes weder ausdrücklich zugelassen noch durch veröffentlichte Studien belegt.
Altbekannt muss nicht veraltet sein
Blond, grau oder weiß darf der Schopf nicht sein, wenn man die Kopfhaut mit Dithranol (Cignolin®) behandeln will. Dunkelhaarige brauchen dagegen keine unerwünschte Verfärbung zu fürchten. Der Wirkstoff ist nach der Positivliste verordnungsfähig. Für die in der Apotheke angefertigte Rezepturen sind die bei Fertigpräparaten üblichen Zuzahlungen fällig.
Das Neue Rezeptur Formularium enthält zwei standardisierte Vorschriften (NRF 11.52. und 11.53.) für abwaschbare Zubereitungen, die sich zur Minuten-Therapie eignen.
In dem Fertigpräparat Micanol® ist Dithranol mit feinen Fettkristallen mikroverkapselt und wird erst freigesetzt, wenn der Druck beim Einreiben zusätzliche Wärme erzeugt. Die Creme trägt man auf die feuchte Kopfhaut auf und spült sie mit lauwarmem (nicht über 30 Grad Celsius) aus, am besten nach hinten, damit nichts in die Augen gelangt (vgl. PSO aktuell 3/2000, S. 26).
Obwohl Dithranol als eines der ältesten Antipsoriatika auch in diesem Bereich langfristig die Erscheinungen ohne das Risiko bleibender Schäden beseitigen kann, bedarf sein richtiger Gebrauch fachkundiger Anleitung. Das ist bei Hautärzte wie Patienten nicht mehr populär.
Zu Unrecht in Misskredit gebracht wurde Steinkohlenteer, gleichfalls ein Oldtimer, der unterstützend und zur Stabilisierung des mit anderen Mitteln erreichten Zustandes nach wie vor seinen Platz hat (vgl. PSO aktuell 3/2001, S. 28).
Verfügbar sind in Deutschland als auf Kassenrezept verordnungsfähige Arzneimittel nur noch Berniter® Kopfhaut-Gel und Tarmed® Lösung. Die in einigen europäischen Ländern schon zugelassene Exorex® Lotion kann hierzulande bisher allenfalls (wesentlich teuerer) mit einem ärztlichen Rezept über das Internet bestellt werden (www.exorex.de).
Ähnlich wie Teer und zusätzlich Schuppen lösend wirkt Tioxolon in der frei verkäuflichen Loscon® Tinktur. Natürliche oder künstliche UV-Bestrahlung soll die Wirkung unvorhersehbar verstärken. Diese Beobachtung von Prof. Reinhard Engst (München) ist nach Auskunft des Herstellers nicht systematisch untersucht. Die altbekannte Substanz sei überhaupt wenig wissenschaftlich erforscht und daher jüngst den nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenverssicherung verordnungsfähigen Arzneimitteln (Negativliste) zugeordnet worden.
Ohne Rezept bekommt man in der Apotheke ebenso Ichthoderm® Creme und Crino Cordes® N Lösung zur Kopfbehandlung. Beide Präparate enthalten unterschiedliche Mengen an Ammoniumbituminosulfat. Der Wirkstoff aus schwefelreichem Ölschiefer soll eine Alternative zu Steinkohlenteer sein, da dessen Krebs erzeugende Eigenschaften fehlten.
Sonst noch was?
Voraussetzung jeder nützlichen Therapie ist, dass sie dorthin kommt, wo sie wirken soll. Neben Schuppenauflagerungen können dabei Haare im Weg sein. Wer keine Glatze hat oder sich nicht scheren möchte, muss auf jeden Fall die Herde durch Scheiteln zugänglich machen.
Für die UV-Bestrahlung wurden Lichtkämme entwickelt. Die Bezeichnung ist insofern irreführend, als man damit nicht schnell mal durch die Haare fährt. Vielmehr sollen die Zinken des leitenden Kammaufsatzes zur UV-Quelle langsam eine Furche nach der anderen ziehen, um gleichmäßig den (möglichst angefeuchteten) Haarboden zu behandeln. Wie an anderen Körperstellen muss die Bestrahlungszeit allmählich gesteigert werden. Solche Geräte sind im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt. Auf Antrag können gesetzliche Krankenkassen die Kosten erstatten.
Wird die Wirksamkeit der Heimtherapie mit dem UVB-Kamm durch Calcipotriol verstärkt, ist das Vitamin-D-Präparat nach der Bestrahlung aufzutragen. Denn diese könnte es inaktivieren. Die Creme- oder Salbengrundlage schirmt obendrein UV-Strahlen ab (vgl. PSO aktuell 3/2000, S. 10).
Nicht zu Hause in eigener Regie vorzunehmen ist die PUVA-Turban-Therapie. Mit Psoralen getränkte Baumwolltücher bereiten die Kopfhaut auf die anschließende UVA-Bestrahlung vor. In hartnäckigen Fällen könne dies die flüssige Calcipotriol-Zubereitung (Psorcutan® Lösung) wirksam ergänzen, berichtete Prof. Martina Kerscher, damals noch in Ulm, jetzt in Hamburg tätig (vgl. PSO aktuell 4/1999, S. 8). Bei dichtem Kopfhaar müsste jedoch eine zweite Person mit einem Kamm die nötigen „Einfallschneisen" schaffen, um unter einem Teilkörperbestrahlungsgerät nacheinander alle Herde dem langwelligen Spektrum auszusetzen.
Schneiden, waschen, fönen
Lange Haare können die häufig auf Stirn, Schläfen oder Nacken übergreifende Entzündung eher verdecken. Andererseits erschweren sie die Therapie. Welche Frisur vorzuziehen und wie sie am besten zu pflegen ist, hängt freilich auch vom Krankheitsbild ab.
Eine übermäßige Absonderung von Talg (lat. sebum) bietet den idealen Nährboden für Pityrosporum ovale. Dieser Hefepilz, auch Malassezia furfur genannt, begünstigt die als seborrhoische Dermatitis bekannte Entzündung, die eine Kopfhaut-Psoriasis immer wieder aufstacheln kann. Die Haare sind in solchen Fällen fettig, es sei denn, die darum gelblich aussehenden Schuppen saugen den Talg auf. Dessen Produktion nimmt nach dem Waschen zu und wird erst gedrosselt, wenn das Haar bis zur Spitze wieder mit einem Fettfilm überzogen ist. Für den Haarboden kann das bei langen Haaren schon zu viel sein.
Besteht eine Neigung zu gesteigerter Talgbildung (Seborrhoe), sollte also das Haar kurz getragen und ein Shampoo benutzt werden, das gut entfettet, ohne zu reizen. Wegen der hierfür erforderlichen Tenside schäumen derartige Produkte mehr als jene, die bei trockenem und normalem Haar geeignet sind. Da Fönen nach dem Waschen die Rückfettung fördert, ist diesbezüglich anfälligen Patienten davon abzuraten.
Die Häufigkeit der Reinigung richtet sich danach, wann die Haare fettig wirken. Entsprechende Waschmittel dienen bei Psoriasis capitis nicht nur kosmetischen Zwecken, sondern unterstützen die Therapie und schalten Reizfaktoren aus, die rasch neue Rückfälle auslösen können.
In diesem Sinne hilfreich sind Shampoos, die das Pilzwachstum hemmen und Juckreiz lindern, zum Beispiel Stieproxal®, Crinohermal® oder Eucerin® Anti-Schuppen-Shampoo (vgl. PSO aktuell 4/2002, S. 10).
Vor einem Missverständnis sei gewarnt: Der Hinweis auf besonders angereicherte Produkte bedeutet keineswegs, dass jede(r) sie benötigt. Manche haben sogar das Gefühl, medizinische Shampoos bekämen ihnen nicht so gut wie „normale", würden die Kopfhaut reizen oder zu sehr austrocknen. Was am besten vertragen wird, muss man selbst ausprobieren. Das gilt nicht zuletzt bei den als „natürlich" gelobten Präparaten mit pflanzlichen Inhaltsstoffen.
