PSO aktuell - Der Ratgeber bei Schuppenflechte (Psoriasis)

DER RATGEBER BEI SCHUPPENFLECHTE

 

 

 

PSOaktuell Heft 3/05

Ausgabe Nr. 2 | Juni 2004

 

 

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Einzelhefte  

Übersicht aller Hefte der letzten Jahre

 

 

Ambulante Versorgung

Zunehmende Spezialisierung

Bei sinkender Zahl von Hautärzten werden sich künftig auch weniger um Psoriasis kümmern. Das könnten jedoch Schwerpunktpraxen auffangen.

 

„Amerika, du hast es besser", dichtete Goethe einst. Für Menschen mit Schuppenflechte trifft dies bestimmt nicht zu. Müssen doch nach einer kürzlich veröffentlichten Erhebung neue Patienten in den USA durchschnittlich 36 Tage auf einen Termin beim Dermatologen warten. In einigen Bundesstaaten könnten sogar drei Monate vergehen (J. Amer. Acad. Dermatol. 50, 85-92; 2004). Bis zu einem Viertel weniger Hautärzte als noch vor fünf oder zehn Jahren würden heute ausgebildet, schätzt Prof. David Pariser. Der in Norfolk (Virginia) tätige Experte ist Mitglied des medizinischen Beirats der National Psoriasis Foundation (NPF).

 

Es gebe "keine Kenntnisse über ein vergleichbares Szenario in Deutschland", teilte die Geschäftstelle des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen (BVDD) auf Anfrage mit. Die Zahl von derzeit etwa 4500 Dermatologen werde sich aber sicher verringern. Denn bei der Weiterbildung komme es zu einem „Flaschenhals", da in den als Folge der Fallpauschalen verkleinerten Hautkliniken weniger Assistentenstellen verfügbar und solche in Praxen kaum noch finanzierbar seien. Zudem gehe man davon aus, dass sich ca. ein Drittel der niedergelassenen Hautärzte „auf operative und kosmetische Tätigkeiten spezialisieren" werde. Dennoch blieben wohl genügend Hautärzte zur Versorgung von Psoriasis-Patienten übrig – „zumindest im Vergleich zu anderen Ländern."

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Psychosomatik

Was vor Rückfällen schützt

Die meisten Patienten sind bald nach erfolgreicher Therapie in einer Fachklinik wieder genauso schwer krank wie vorher. Wer gut mit Stress fertig wird, bleibt viel länger verschont.

 

Einschneidende Lebensereignisse können ebenso wie alltägliche ärgernisse oder Belastungen durch die Schuppenflechte und ihre Behandlung den Krankheitsverlauf nachteilig beeinflussen. Wann solche Stressfaktoren für den Einzelnen bedeutsam sind und wie er damit umzugehen vermag, sollte eine vorausschauende (prospektive) Studie von Prof. Uwe Gieler und Mitarbeitern an der Universität Gießen klären.

Zehn Patienten hatten bei der Verlaufskontrolle noch keinen Rückfall erlitten, oder dieser war frühestens nach einem Jahr (drei Patienten) aufgetreten. Als wesentlicher Schutz stellte sich das so genannte „Kohärenzgefühl" heraus. Dieses innere Zusammenhängen (lat. cohaerentia) einer Person erfasst die Gesundheitsforschung auf verschiedenen Ebenen.

 

Wie lange der durch stationäre Rehabilitation erreichte Zustand anhält, bestimmt insbesondere das Ausmaß der als „Handhabbarkeit" festgemachten Fähigkeit, mit Stress fertig zu werden. Bei geringem Kohärenzgefühl bekamen die Patienten durchschnittlich schon nach dreieinhalb Monaten einen neuen Schub. Ein starkes Kohärenzgefühl dehnte die Spanne auf zehn Monate aus, obwohl sich die subjektive Schwere der Psoriasis in beiden Gruppen nicht unterschied.

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Arzneimittel

Willkürlicher Ausschluss

Nicht verschreibungspflichtige Medikamente bekommen Hautkranke kaum noch auf Rezept. Das lässt sich weder wissenschaftlich noch wirtschaftlich begründen.

 

Was ohne Anweisung des Arztes in Apotheken über den Ladentisch gehen darf, wird neudeutsch gern OTC abgekürzt – nach der englischen Bezeichnung „over the counter". Solche Präparate hat die Gesundheitsreform „grundsätzlich in die Eigenverantwortung der Versicherten übertragen." Die gesetzlichen Krankenkassen sollten jedoch Arzneien, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten, weiterhin erstatten. 

 

Im Dezember 2003 bestätigte das Gesundheitsministerium noch, dass für Schuppenflechte als Ausnahmen vorgesehen seien: Zubereitungen mit Salicylsäure und (mindestens fünf Prozent) Harnstoff sowie „Basistherapeutika", die als Grundlage einer langfristigen Intervallbehandlung die gezielt wirkenden Maßnahmen ergänzen und schnellen Rückfällen vorbeugen. Aufgrund vertraulicher Informationen der Kommission, die das medizinisch Notwendige im Bereich der Dermatologie herausarbeitete, bestand sogar eine Chance, dass zusätzlich Ölbäder und künstlich hergestellte Gerbstoffe verordnungsfähig bleiben (PSO aktuell 1/2004, S. 5). Die am 16. März 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Ausnahmeliste enthielt jedoch bis auf Salicylsäure keinen der Vorschläge mehr.

 

Kurzsichtig

Rund 6,75 Mrd. Euro wurden im Jahre 2003 mit OTC-Arzneimitteln umgesetzt, davon 2,2 Mrd. Euro auf Kassenrezept. Diesen Betrag soll der Ausschluss solcher Medikamente von der Erstattungsfähigkeit halbieren. Vor dem Ersatz durch verschreibungspflichtige Arzneimittel warnte das Bundesgesundheitsministerium. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichte die Vertragsärzte, rezeptfreie Präparate auf Kosten der Versicherten zu verordnen, wenn sie medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. Müssen jedoch z. B. Fett und Feuchtigkeit spendende Mittel zur regelmäßigen Pflegetherapie bei Schuppenflechte aus eigener Tasche bezahlt werden, können sie viele gar nicht mehr oder ungenügend nutzen. Dies wirkt sich ebenso wie die finanzielle Belastung bei ohnehin verminderter Lebensqualität ungünstig auf den Krankheitsverlauf aus. Dann werden mehr verschreibungspflichtige Mittel und womöglich stationäre Aufenthalte erforderlich, so dass die Kosten langfristig höher sind als die Einsparungen.

 

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Kurz notiert

Bald noch ein Biologic

Als erstes biotechnisch produziertes Immuntherapeutikum wurde Alefacept (Amevive®) Anfang 2003 in den USA für schwere Psoriasis zugelassen. In Deutschland kam es bisher nicht auf den Markt. Hier scheint die Konkurrenz schneller zu sein. Bis Herbst 2004 erwartet man nicht nur, dass die Hautbehandlung mit Enbrel® genehmigt wird. Auch das in den USA und der Schweiz bereits verfügbare Efalizumab (Raptiva®) kann dann wahrscheinlich auf Kassenrezept verordnet werden. In Frage kommen die enorm teueren Therapien aber erst, wenn hochgradige Schuppenflechte auf andere Mittel ungenügend anspricht oder diese wegen ihrer Nebenwirkungen nicht angewandt werden können.

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Fumarsäureester

Vom Außenseiter zum Mittel der ersten Wahl

Vor zehn Jahren wurde Fumaderm® als Fertigarzneimittel zugelassen. Damit setzte sich die seit 1959 bekannte Fumarat-Therapie zwar allmählich durch. Aber nach wie vor gibt es zu Risiken und Nebenwirkungen einige Fragen, die Ärzte ihren Patienten beantworten müssen.

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Lichttherapie

Was Sie schon immer über UV wissen wollten...

LichttherapieSo berechtigt die Warnung vor Sonne im übermaß ist: Für Hautkranke überwiegt der Nutzen sachgemäßer UV-Bestrahlung bei weitem die Risiken. Das erhellen die neuen wissenschaftlichen Empfehlungen.

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Wichtige Stichworte

 

Zur Lichtbehandlung der Schuppenflechte ohne chemische Verstärkung sind UVB-Strahlen erforderlich. Die Wellenlänge in den Therapiegeräten wurde immer mehr eingeengt auf jenen Teil, der den größten Nutzen beim geringsten Risiko unerwünschter Wirkungen hat.

Das UVB-Breitband umfasst den gesamten Bereich von 280 bis 320 Nanometer (nm).

SUP ist die Abkürzung für selektive Ultraviolett-Phototherapie. Hier beschränkt man sich auf einen Ausschnitt zwischen 300 und 320 nm.

Das UVB-Schmalspektrum besteht überwiegend aus Strahlen um 311 nm. 

Diese Begrenzung erwies sich als besonders günstig, da kürzere Wellenlängen eher einen Sonnenbrand erzeugen, UVB oberhalb von 314 nm dagegen nichts zur erwünschten Wirkung beiträgt.

MED bedeutet minimale Erythemdosis. Das ist das Maß für die UVB-Menge, die gerade eine Rötung (griech. erythros = rot) noch nicht an Licht gewöhnter Hauthervorruft.

MPD heißt das Gegenstück, die minimale phototoxische Dosis, welche bei Kombination von UVA und Psoralen (PUVA) eine als scharf begrenzte Röte sichtbare Lichtschädigung der Haut erzeugt.

Dosissteigerungen sind bei jeder UV-Therapie notwendig. Denn die Haut wappnet sich dagegen durch Bräunung und die als „Lichtschwiele" bekannte Verdickung der Hornschicht.

Hauttypen werden je nach der Reaktion auf UV-Einwirkung unterteilt in Grade der Empfindlichkeit. Diese hängt ab von der verschieden ausgeprägten Fähigkeit besonderer Zellen in der untersten Hautschicht, den Melanin genannten Farbstoff zu bilden. Die Skala reicht von „immer Sonnenbrand, kaum oder keine Bräunung" (I) über „fast immer Sonnenbrand, mäßige Bräunung" (II) bis zu „selten Sonnenbrand, schnell einsetzende und dunkle Bräunung" (IV).

Bestimmung der individuellen Lichtempfindlichkeit (MED bzw. MPD) ist wünschenswert, aber in der Praxis oft nicht möglich. Stattdessen kann nach einem Schema mit einheitlich für die Hauttypen I bis IV festgelegten Anfangsdosen vorgegangen werden.

 

Natur-Heilkunde

Vieles kann helfen, aber nicht immer und jedem

Dr. Judit Maria MuellerInterview mit Dr. Judit Maria Mueller

Als Fachärztin für Hautkrankheiten wollte sie mehr tun, als dies in der Ambulanz einer dermatologischen Uniklinik möglich war. Sie erwarb die Zusatzqualifikation „Naturheilverfahren" und ließ sich in Freiburg nieder, ohne jedoch die Kassenzulassung zu beantragen. So bleibt ihr und den Patienten der übliche Zeitdruck erspart.

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Arthritis psoriatica

Gelenkbeschwerden - und nun?

Schmerzhafte Finger oder Knie sind bei Schuppenflechte häufig. Was sich dahinter verbirgt, sollten fachkundige Spezialisten klären, damit weder zu viel noch zu wenig behandelt wird.

Arthritis psoriatica

Im Branchenverzeichnis erkennt man sie manchmal noch unter der Rubrik „Ärzte: Innere Medizin" am klein gedruckten Zusatz „Rheumatologie".

 

Diese Spezialisierung auf die an Knochen, Sehnen, Bändern, Muskeln etc. sich abspielenden Erkrankungen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen geben immer weniger Internisten an. Werden doch ihre Leistungen bei hausärztlicher Tätigkeit höher vergütet. Auf der Internetseite www.rheumanet.org gibt es einen Praxis- und Klinikwegweiser zum Anklicken mit Suchdienst. Er sei allerdings, wurde Mitte Mai 2004 eingeräumt, bei weitem noch nicht vollständig. Unter www.bdrh.de bietet der Berufsverband eine Ärzte-Landkarte, auf der unter dem Stichwort „Innere Medizin/Rheumatologie", nach Postleitzahlen gegliedert, Adressen zu bekommen sind. Sie verraten natürlich nicht, wie gut sich die Genannten mit Arthritis psoriatica auskennen. Immerhin hat man so die Chance, es selbst herauszufinden.

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Krankheits-Aufklärung

Wie sag ich`s meinem Kind?

 

Wie sag ich`s meinem Kind?

Eltern können ihre Psoriasis auch in der Familie nicht verbergen. Töchter und Söhne haben dazu, oft unausgesprochen, eigene oder von außen an sie heran getragene Fragen.

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Zusammengefasst

Manche Menschen mit Schuppenflechte wollen die Anlage auf keinen Fall weitergeben. Andere weichen dem Problem nicht ganz aus, aber auf den Nachwuchs übertragene ängste und Schuldgefühle erschweren eine für alle Beteiligten befriedigende Lösung. Da Kinder die Krankheit von Mutter/Vater irgendwann doch bemerken, sollte in der Familie von Anfang an so offen wie möglich damit umgegangen werden. Entscheidend ist dabei ein Gespür dafür, wie viel die Tochter oder der Sohn jeweils wissen möchte und aufgrund des Entwicklungsstadiums verstehen kann. Je besser betroffene Eltern ihre Psoriasis bewältigen, desto weniger bedrohlich erscheint auch, dass sie sichtbar weiter vererbt wird.

 

Im Gespräch

Akuteinweisung

Meine Hautärztin hat mich zur Krankenhaus-Behandlung („roter Schein") in die Asklepios-Klinik auf Sylt eingewiesen. Die BKK akzeptierte dies nicht und schaltete den Medizinischen Dienst ein. Der MDK-Gutachter meinte, eine Behandlung des zur Zeit bestehenden akuten Schubes der Schuppenflechte mit gleichzeitiger Klimatherapie könne im Rahmen eines Reha-Verfahrens zu Lasten der Rentenversicherung erfolgen, da die Erwerbsfähigkeit gefährdet sei. Davon hatte die behandelnde Ärztin aber gar nichts gesagt. Der von mir beauftragte Rechtsanwalt erinnerte die Krankenkasse an ihre Zuständigkeit für akute Fälle, in denen sie nur prüfen dürfe, ob das angeordnete Krankenhaus geeignet ist. Nicht statthaft sei es, die medizinische Notwendigkeit dieser Leistung anzuzweifeln. Der MDK könne höchstens bei begründetem Verdacht, dass sich der Versicherte eine nicht zulässige Leistung erschleichen wollte, eingeschaltet werden. Nach einigem Hin und Her wurde ich dann zum Werksarzt geschickt, der nach der Untersuchung mit der Kasse telefonierte. Zwei Tage später hatte ich die schriftliche Zusage der Kostenübernahme für die vollstationäre Krankenhausbehandlung in der Asklepios-Klinik, vorerst befristet auf 30 Tage. Sofern eine Verlängerung notwendig sei, müsse dies beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beantragt werden.

Erwin M.

 

PSO aktuell: Streng verboten ist UV-Bestrahlung bei Gendefekten mit gesteigerter Lichtempfindlichkeit oder erhöhtem Hautkrebsrisiko. Auch beim sehr hellen Hauttyp I, der immer Sonnenbrand bekommt und nie braun wird, meidet man Sonne besser, da die UV-Dosis kaum unter der Schwelle einer gerade erkennbaren Rötung gehalten werden kann, stärkere Entzündungsreaktionen aber unter Umständen Auslöser neuer Psoriasis-Herde sind. Selten soll Psoriasis wie einige andere Erkrankungen, z. B. Lupus erythematodes, grundsätzlich durch UV-Licht herausgefordert oder verschlimmert werden.

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