Artikel aus PSO aktuell Heft 2/04
Schmerzhafte Finger oder Knie sind bei Schuppenflechte häufig. Was sich dahinter verbirgt, sollten fachkundige Spezialisten klären, damit weder zu viel noch zu wenig behandelt wird.
Seit 13 Jahren plagten ihn ausgeprägte Hauterscheinungen. Als sei das nicht genug, taten Holger A. in letzter Zeit immer wieder Gelenke an Händen und Füßen weh. Bekam er jetzt noch eine rheumatische Erkrankung dazu? Der deswegen aufgesuchte Arzt beruhigte ihn erst einmal. Außer Schmerzen habe er keine Anzeichen der mit Psoriasis verknüpften Gelenkentzündung.
ES HANDELTE SICH ALSO, erfuhr Holger A., um eine Arthralgie (griech. arthron = Gelenk, algos = Schmerz). Dabei fehlen die typischen Schwellungen der Gelenke sowie nachweisbare Veränderungen ihrer Beschaffenheit. Fast jeder zehnte Psoriasis-Patient klagt über solche Beschwerden ohne bleibende Folgen, schätzt Dr. Wolfgang Miehle, Leitender Arzt der Reha-Klinik Wendelstein in Bad Aibling. Eine Arthritis psoriatica findet man nach seinen langjährigen Erfahrungen viel seltener. Den in einer neueren Studie aus Skandinavien (Acta Dermatol. Venerol. 82, 108-113; 2002) ermittelten Anteil von 30 Prozent hält er für „deutlich zu hoch”.
Die Gelenkbeteiligung ist zudem als psoriatische Arthropathie oder Psoriasis- Arthritis und noch unter einer Reihe weiterer Namen bekannt. Zu ihrer Verbreitung gibt es sehr unterschiedliche Zahlen, je nachdem, ob man z. B. Mitglieder von Selbsthilfeorganisationen befragt, in Haut- oder Rheumakliniken nach Betroffenen sucht, sich auf ihre subjektiven Auskünfte verlässt oder diese medizinisch überprüft. Holger A. hatte Glück, dass seine Gelenkschmerzen nicht als Arthritis eingestuft wurden. Sonst wären womöglich therapeutisch gleich alle Register gezogen worden. Derlei Übereifer förderte Ende März 2004 die Deutsche Haut- und Allergiehilfe, indem sie pauschal Versäumnisse unterstellte. Der eingetragene Verein in Bonn bietet kostenlos die aktualisierte Broschüre „Arthritis psoriatica: Diagnostik und Therapie” von Priv.-Doz. Uwe Lange an (www.dha-immuntherapie.de). Diese besonders schwere Form der Schuppenflechte komme in „etwa fünf bis fünfzehn Prozent” der Fälle vor. Sie werde „oft verkannt” und „entsprechend falsch behandelt”, warnte die Presse-Information. Dabei sei ein frühes Eingreifen in den Krankheitsverlauf wichtig, „um Gelenkzerstörungen und dauerhafte Bewegungseinschränkungen möglichst zu verhindern.”
DAS IST ALLERDINGS nur unter bestimmten Voraussetzungen nötig. Arthralgien, die nach einiger Zeit wieder spurlos verschwinden können, sind bei Schuppenflechte weit häufiger als richtige Gelenkentzündungen. „Diese Patientengruppe braucht nie Langzeitantirheumatika einzunehmen, sondern kann sich auf kortisonfreie Entzündungshemmer und physiotherapeutische Anwendungen zur Schmerzlinderung beschränken,” betont Wolfgang Miehle in seinem Buch „Mit Rheumamedikamenten leben” (Rheumamed Verlag, 2004. Euro 19,75). Die häufigen Veränderungen der Wirbelsäule und Kreuz-Darmbeingelenke bedürften meist gar keiner besonderen Therapie.
Aber selbst eine schon offenbar gewordene Arthritis muss man nicht immer sofort energisch bekämpfen. Denn bei Medikamenten, die mehr die Grundlage (Basis) der Krankheit und nicht bloß oberflächlich Symptome beeinflussen, nehmen mit den erwünschten zugleich die unerwünschten Wirkungen zu. Dieses Risiko ist abzuwägen gegenüber dem erhofften Nutzen, dass die anderenfalls drohenden Konsequenzen aufgehalten oder verzögert werden. Unterstützend und allgemein der Gesundheit zuträglich wird eine „antientzündliche” Ernährung empfohlen: wenig Fleisch, mehr Seefische, reichlich Omega-3-Fettsäuren in pflanzlichen Ölen, viel Obst und Gemüse.
IM GEGENSATZ zur chronischen Polyarthritis kann das entzündliche Gelenkrheuma bei Psoriasis nicht selten ohne Therapie seine Angriffe für längere Zeit einstellen. Das Nachlassen (lat. remissio) der Krankheitserscheinungen ist daher stets zu berücksichtigen. Wenn wenige Gelenke betroffen sind, deren Knorpel und Knochen höchstens geringfügig „abgenagt” wird, der Entzündungsprozess nicht fortschreitet oder Remissionen ein Jahr und mehr dauern, außerdem der örtlich begrenzte Hautbefall keine innerliche Behandlung erfordert, dann reichen die fachsprachlich als nichtsteroidale Antirheumatika bezeichneten Entzündungshemmer wie Diclofenac (z. B. Voltaren®), Ibuprofen (z. B. Imbun®) oder die neueren Substanzen in Celebrex ® und Vioxx®, die für Magen und Darm besser verträglich sind.
Die NSAR abgekürzten Rheumamittel dämpfen Schmerzen und erleichtern damit krankengymnastische Übungen, die laut Miehle wegen der Tendenz zur bindegewebigen Versteifung der Gelenke bei Arthritis psoriatica vordringlich ist. Wärme lockere zwar Muskelverspannungen, wie sie durch Fehlhaltungen häufig entstünden, doch besonders bei intensiver Anwendung, etwa in Form von Fangopackungen, könne ein Entzündungsschub verstärkt oder ausgelöst werden. Für die „heiße” Arthritis seien Eismassagen, Eiswickel, lokaler Kaltwind oder ein Aufenthalt in der Kältekammer das Richtige.
IN EINZELNE GELENKE, die trotz solcher Maßnahmen sehr schmerzhaft und/ oder mit Flüssigkeit gefüllt sind, kann lokal Kortison eingespritzt werden, nur „nicht öfter als drei- bis sechsmal im Jahr”, rät der Experte. Und an der Einstichstelle sollte die Haut frei von Psoriasis sein.
Bei Jutta B. bildete sich im rechten Kniegelenk immer wieder ein Erguss. Zusätzlich waren auf dieser Seite alle Zehenendgelenke dick. Zusammen mit dem massiven Hautbefall sei das ein schlechtes Zeichen, erklärte der internistische Rheumatologe, zu dem sie ihr Hautarzt überwiesen hatte. Da sich bereits Gewebsschäden abzeichneten, wurde der 41-Jährigen eine Basistherapie mit Methotrexat (MTX) vorgeschlagen. Der zunächst gegen Krebs erprobte Wirkstoff wird seit Jahrzehnten als Langzeitantirheumatikum eingesetzt. Niedrig dosiert, hemmt er in erster Linie überschießende Immunreaktionen, die der Entzündung wahrscheinlich zugrunde liegen. Darauf abgestimmte Präparate (Lantarel®, Metex®) haben eigene Gebrauchsinformationen, die nicht durch Hinweise auf bösartige Tumoren unbegründete Ängste wecken.
EINMAL WÖCHENTLICH nahm Jutta B. die verordnete Tablettenmenge, 24 Stunden später Folsäure. So vertrug sie das Mittel leidlich. Bis auf Übelkeit an ihrem „Gifttag” und leichte Durchfälle traten keine Nebenwirkungen auf. Bei von jeher sparsamem Alkoholkonsum blieben die Leberwerte normal. Kinder wollte sie keine mehr, so dass ihr die während der MTX-Therapie notwendige Empfängnisverhütung nicht schwer fiel. Nach einem Vierteljahr waren die Gelenke merklich besser geworden. Die Patientin stimmte bereitwillig der weiteren Behandlung zu. Denn zugleich gingen die Hautsymptome zurück.
DIESE ERFREULICHE NEBENWIRKUNG hat Sulfasalazin (Azulfidine® RA) kaum. Die rheumatologische Anwendung beruht ihrerseits auf dem zufällig entdeckten Begleiteffekt einer Behandlung chronischer Darmentzündungen, als die damit häufig verknüpften Gelenkbeschwerden gleichermaßen gelindert wurden. Bei Arthritis psoriatica, für die Sulfasalazin freilich nicht zugelassen ist, werden die Dosen von einer Tablette à 500 mg allmählich bis auf maximal zweimal drei Tabletten pro Tag gesteigert. Patienten sollten wissen, dass 75 Prozent der unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Hautausschläge oder Blutbildveränderungen „in den ersten Wochen / Monaten auftreten,” meint Wolfgang Miehle. Goldpräparate, die in der DHA-Broschüre von Dr. Lange noch „Mittel der 1. Wahl” genannt werden, hält er vor allem als Spritzen (Tauredon®) in Anbetracht altbewährter Substanzen wie MTX und neuer Therapiemöglichkeiten für überholt, ebenso Antimalaria- Mittel (Resochin®, Quensyl®). Diese versprechen nicht nur wenig Erfolg, sondern können obendrein die Psoriasis verschlechtern.
Das zunächst nach Organverpflanzungen eingesetzte Ciclosporin ist, etwa dreifach geringer dosiert, seit 1993 bei schwerer, auf andere Therapien ungenügend ansprechender Schuppenflechte zugelassen (z. B. Immunosporin®, Cicloral®). Indes zeigte sich jüngst beim Rückgang der Hautveränderungen kein Unterschied gegenüber dem erheblich billigeren Methotrexat. Für die offiziell bisher nicht genehmigte Anwendung bei Arthritis psoriatica steht ein solcher Vergleich aus. Ciclosporin musste sich in einem Test über ein halbes Jahr lediglich mit Sulfasalazin messen, wobei es schneller und stärker die Gelenkbeschwerden besserte. Angesichts der Langzeitgefahren wird heute zur Hautbehandlung die jeweils auf zwei bis drei Monate begrenzte Intervalltherapie bevorzugt. Ob dies eine beständig fortschreitende Arthritis bremst, ist fraglich.
Gleichfalls außerhalb der Zulassung kann Leflunomid (Arava®) in begründeten Einzelfällen verordnet werden, nachdem eine kontrollierte Studie die Wirksamkeit sowohl hinsichtlich der Arthritis als auch der Haut nachgewiesen hat. Das Verhältnis von Nutzen und Risiko lässt sich jedoch noch nicht genau beurteilen.
WESENTLICH UMFANGREICHER sind die dokumentierten Erfahrungen schon mit dem seit Dezember 2002 in Deutschland für Arthritis psoriatica zugelassenen Etanercept (Enbrel®). Das biotechnisch hergestellte Eiweiß hemmt den entzündungsfördernden Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF- α) und kann dadurch rasch die Krankheitsaktivität einschließlich der im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstörung eindämmen. In gleicher Weise nehmen die Hauterscheinungen stark ab. Die Zulassung für Plaque-Psoriasis wird im Herbst 2004 erwartet.
BIS DAHIN RECHNET MAN bei dem andersartig TNF-α bindenden Infliximab (Remicade®) erst mit der Genehmigung zur Behandlung psoriatischer Gelenkerkrankung. Als drittes „Biologic”, das nach diesem Prinzip wirkt, wird Adalimumab (Humira®) bei Schuppenflechte klinisch geprüft. Weil die aufwändig hergestellten Präparate extrem teuer sind, macht die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie ihren Einsatz davon abhängig, dass vorher ein halbes Jahr lang vergeblich Methotrexat und ein zweites Basismedikament, z. B. Sulfasalazin, versucht worden sowie der TNF-α-Hemmer zu diesem Zweck zugelassen ist. Überdies soll ein Verlauf, der schleichend an den Gelenken nagt oder von Anfang an zu Verstümmelungen führt, die Therapie rechtfertigen.
Wann und in welchem Ausmaß solche Komplikationen drohen, ist bei rat und tipps der ebenso vielgestaltigen wie wechselhaften Arthritis psoriatica nicht immer leicht vorherzusehen. Damit weder mit Kanonen auf Spatzen geschossen noch bei einem scheinbar harmlosen Krankheitsbild zu spät das Bestmögliche getan wird, müssen Fachleute das Gesamtgeschehen im Auge behalten.
Dies bedeutet zunächst einmal, dass Dermatologen und internistische Rheumatologen eng zusammenarbeiten. Letztere sind aber rar und für die Betroffenen schwer zu entdecken. Im Branchenverzeichnis erkennt man sie manchmal noch unter der Rubrik „Ärzte: Innere Medizin” am klein gedruckten Zusatz „Rheumatologie”.
DIESE SPEZIALISIERUNG auf die an Knochen, Sehnen, Bändern, Muskeln etc. sich abspielenden Erkrankungen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen geben immer weniger Internisten an. Werden doch ihre Leistungen bei hausärztlicher Tätigkeit höher vergütet. Auf der Internetseite www.rheumanet.org gibt es einen Praxis- und Klinikwegweiser zum Anklicken mit Suchdienst. Er sei allerdings, wurde Mitte Mai 2004 eingeräumt, bei weitem noch nicht vollständig. Unter www.bdrj.de bietet der Berufsverband eine Ärzte-Landkarte, auf der unter dem Stichwort „Innere Medizin/Rheumatologie”, nach Postleitzahlen gegliedert, Adressen zu bekommen sind. Sie verraten natürlich nicht, wie gut sich die Genannten mit Arthritis psoriatica auskennen. Immerhin hat man so die Chance, es selbst herauszufinden.
