Artikel aus PSO aktuell Heft 2/04
Der heilsame Einfluss von Sonne wird seit Jahrtausenden genutzt. Künstlich lassen sich heute die bei Psoriasis besonders wirksamen Strahlen weitgehend ohne ihre schädlichen Anteile erzeugen. Dennoch muss der richtige Umgang damit gelernt werden.
Sie gleicht einem gigantischen Kraftwerk, von dessen Leistungsfähigkeit die Physiker auf der Erde bisher vergeblich träumen. In ihrem Inneren sind Temperatur und Druck so hoch, dass Wasserstoff in Helium umgewandelt werden kann. Diese Kernverschmelzung liefert schon mehrere Milliarden Jahre ständig Energie, und solange der nach menschlichem Ermessen schier unerschöpfliche Rohstoff-Vorrat reicht, wird unser Planet mit Licht und Wärme versorgt.
BEI ZAHLREICHEN VÖLKERN wurde die Sonne einst als Gottheit verehrt. Ihre modernen Anbeter suchen das Heil am Strand oder im Solarium. Bräune gehört zu jenem veräußerlichten Lebensstil, den der Zeitschriften- Titel „Fit for Fun” propagiert. Der Schein, immer schön und gesund aussehen zu können, trügt in jedem Fall. Bei vorzeitiger Hautalterung und Krebs hört der Spaß überdies früher auf, als es von Natur aus sein müsste.
Weltweit nimmt Hautkrebs zu. In Deutschland erkranken jährlich etwa 100.000 Menschen neu. Am häufigsten ist das von der untersten Schicht der Oberhaut ausgehende Basalzell-Karzinom oder Basaliom. Es entsteht hauptsächlich an stets dem Licht ausgesetzten Körperpartien, und zwar umso früher, je weniger man im Kindesalter vor dem heute üblichen Übermaß geschützt wird. Die Warnungen sind zweifellos berechtigt. Trotzdem muss man auseinander halten, ob die UV-Bestrahlung bloß kosmetischen Zwecken dient oder medizinisch notwendig ist.
Schon im Altertum war die Sonne allein oder zusammen mit Meerbädern ein geschätztes Naturheilmittel. Künstliches „Blaulicht” aus dem für das menschliche Auge nicht wahrnehmbaren Bereich setzte schließlich Niels Ryberg Finsen erfolgreich bei Hauttuberkulose ein. 1903 erhielt der dänische Arzt den Medizin-Nobelpreis.Zur Therapie der Psoriasis eignen sich ultraviolette Strahlen der UVB zugeordneten Wellenlängen (siehe Kasten Seite 18). Die zunächst verwendeten Lichtquellen deckten den ganzen Bereich ab. Später wurde das Breitband technisch beschränkt auf eine Auswahl (lat. selectio) der UVB-Strahlen zwischen 300 und 320 nm. Diese selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP) ist immer noch zu breit gestreut. Einerseits begrenzt nämlich der kurzwellige Anteil des „Sonnenbrandspektrums” durch starke Hautrötung und Pigmentierung die therapeutisch wirksamen Dosen. Andererseits tun Wellenlängen über 314 nm nichts gegen Psoriasis, gleichwohl können sie schaden.
EINE VON PHILIPS entwickelte Lampe (TL 01) sendet überwiegend die vor allem auf das Krankheitsgeschehen wirkenden UVB-Strahlen zwischen 311 und 313 nm aus. Das Schmalspektrum lässt sich in erheblich größeren Mengen verabreichen, ohne dass die Haut gereizt reagiert. Daher sind weniger Behandlungen erforderlich, die Gefahr von Spätfolgen verringert sich.
Die in Watt (W) gemessene Strahlungsleistung ergibt mit der Zeitdauer die angewandte Menge. Ihre Einheit ist das Joule (J), entsprechend einer Wattsekunde, oder Millijoule (mJ), ein Tausendstel davon. Stellt man als Energie pro Quadratzentimeter bestrahlter Fläche beispielsweise 100 mJ/cm2 fest, bedeutet dies freilich keineswegs immer das Gleiche. Lebendes Gewebe kann je nach Wellenlänge sehr unterschiedlich beeinflusst werden. Und für den gewünschten Erfolg ist ebenso wie für Nebenwirkungen weniger die physikalisch bestimmte als die biologisch gewichtete Dosis wesentlich.
EINE AN DEN EFFEKTIVWERTEN ausgerichtete Steuerung der Bestrahlungsmenge wird seit einigen Jahren angeboten. So kann man die je nach Wellenlänge wechselnde Wirkung von UVB-Strahlen zugrunde legen, wenn die Therapie mit unterschiedlichen Lichtquellen erfolgt. Dies ist auch zu berücksichtigen bei Bestimmung der minimalen Erythemdosis (MED), das heißt der UVB-Menge, ab der sich innerhalb von 24 Stunden eine Rötung (Erythem) noch nicht an Licht gewöhnter Haut zeigt. Ein einfach zu handhabendes Messgerät wurde schon 1987 in der DDR vorgestellt und später von einem westdeutschen Unternehmen übernommen.
Die vorgeschlagenen Testdosen sind beim 311 nm-Schmalspektrum zehnmal höher als beim konventionellen UVBBreitband, ebenso die Anfangsdosen, die stattdessen einheitlich für die Hauttypen I bis IV festgelegt werden können. Das Schema ist zwar bequemer, nimmt aber in Kauf, deutlich unter der jeweils tatsächlich bestehenden Erythemschwelle zu bleiben. Die deshalb unbefriedigende Wirkung wird dann oft durch mehr Behandlungen wettgemacht. So häufen sich größere Strahlenmengen an als bei einem auf die Empfindlichkeit der Einzelnen abgestimmten Vorgehen.
NACH DER KÜRZLICH veröffentlichten Leitlinie zur dermatologischen Lichttherapie, die ein von Prof. Erhard Hölzle (Oldenburg) geleiteter Ausschuss erarbeitete (JDDG 12, 985-9997; 2003), fängt man mit ungefähr zwei Drittel der MED an. Bei wöchentlich drei bis fünf Bestrahlungen könne die Dosis jedesmal um 10 bis 30 Prozent gesteigert werden, sofern innerhalb von 24 Stunden höchstens eine eben sichtbare Hautrötung auftrete. Diese sei der Wegweiser „für die optimale Therapieeinstellung”. Dabei sind die Bestrahlungszeiten praktisch bedeutsamer als die „in exakten strahlungsphysikalischen Einheiten” aufgezeichneten Dosen. Denn, so Prof. Hans Meffert: „Eine Minute ist eine Minute.” Ein Joule/cm2 könne indes bei UVA noch verträglich, als UVB akut bedrohlich sein.
Ob völlige Erscheinungsfreiheit angestrebt werden soll, ist umstritten. Meffert, dessen Arbeitsschwerpunkt an der Uni- Hautklinik der Berliner Charité 32 Jahre lang „Photodermatologie” war, hält eine Rückbildung zu etwa zwei Drittel für ausreichend. Nach seiner Beobachtung schreitet die so weit in Gang gebrachte Abheilung normalerweise von selbst fort, während die Bestrahlung allmählich immer weniger ausrichtet. Einig sind sich die Verfasser der wissenschaftlich fundierten Empfehlungen, dass „eine langfristig angelegte Erhaltungstherapie nicht angezeigt” sei. Bei geringem Nutzen steigert sie nur die Wahrscheinlichkeit späterer Schäden, da sich die Strahlenbelastung der Haut wie auf einem Sparkonto zusammenzählt. Das sollten mündige Patienten, die von der ärztlich überwachten UVBHeimbehandlung profitieren, gleichfalls bedenken.
Um die Wirksamkeit zu erhöhen und das Risiko zu mindern, wird Fototherapie sinnvoll durch äußerliche Mittel ergänzt. Bewährte Partner sind Dithranol (Cignolin ®), Kortison und Vitamin D. Salben mit oder ohne Wirkstoff können jedoch UV blocken und sollten darum nicht vor der Bestrahlung aufgetragen werden.Innerlich hat sich das von Vitamin A abgeleitete Retinoid in Neotigason ® als günstig erwiesen. Methotrexat (MTX) kann man ebenfalls zusammen geben. Für Fumaderm® existierten „keine Erfahrungsberichte”, vermerkt die Leitlinie. Praktisch wird die Kombination indes vielfältig genutzt, vor allem in der Einleitungsphase, bis das Medikament wirkt. Abzuraten ist von Ciclosporin während und nach einer UV-Therapie. Es erhöht schon allein die Hautkrebs-Gefahr.
DIE GLEICHEN GRUNDSÄTZE gelten hinsichtlich der 1974 in den USA so genannten Fotochemotherapie, bei der bestimmte Wirkstoffe die Haut für das langwellige, sonst zur Psoriasis-Behandlung unbrauchbare Licht empfindlich machen. Ein Jahr später prägten Dermatologen in Wien die Kurzform PUVA (Psoralen + UVA). Vorbild dieser Kombination war die in der ägyptischen Volksmedizin seit dem 13. Jahrhundert bekannte Sonnenbestrahlung nach Einnahme von pulverisiertem Samen der großen Knorpelmöhre.
DAS WIRKSAME PRINZIP in dem Doldengewächs sind Psoralene. Auch zahlreiche bei uns verbreitete Pflanzen, etwa Herkulesstaude, Feigenbaum oder Sellerie, enthalten die zu den Furanocumarinen gehörenden Stoffe. Abhängig von ihrer Menge und der Intensität des einwirkenden UV-Lichts verursacht ein Kontakt mehr oder weniger heftige Hautentzündungen.
Eine solche „phototoxische” Reaktion wird bei der PUVA-Behandlung kontrolliert herausgefordert, am häufigsten durch 8-Methoxypsoralen (8-MOP). Man kann es als Tablette oder Flüssigkeitskapsel einnehmen (oral), in Wasser gelöst als Voll- bzw. Hand-, Fußbad oder mit einer Cremezubereitung (topisch) anwenden. Maximal zwei Stunden nach oraler Zufuhr von 8-MOP wird die Haut dem UVA-Licht ausgesetzt. Die aufgetragene Creme soll vorher eine Stunde einwirken. Bei Bade- PUVA schließt sich die Bestrahlung unmittelbar an, weil die am stärksten von Wellenlängen um 360 nm angeregte Wirkung des Medikaments rasch abklingt. Mithin ist zusätzliches UVLicht nur kurzzeitig zu meiden, nicht acht bis zehn Stunden wie nach Einnahme des Psoralens. Dabei kann es zugleich die Augen sensibilisieren. Deswegen muss man obendrein so lange eine Schutzbrille tragen.
Die PUVA-Therapie orientiert sich an der minimalen phototoxischen Dosis (MPD), die eine gerade noch erkennbare, scharf begrenzte Rötung hervorruft. Das Erythem ist hier allerdings meist erst nach 72 Stunden voll ausgeprägt. Deshalb soll die Behandlung nicht vor dem Ablaufen dieser Frist begonnen und die Dosis frühestens im Abstand von drei Tagen gesteigert werden. Aufgrund der verzögerten Hautreaktion empfehlen die Fachleute, nicht an mehr als zwei aufeinander folgenden Tagen zu behandeln, also Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag.
DIE PSORALEN-KONZENTRATION in der Haut ist nach Bädern höher, als wenn sich die eingenommene Substanz im ganzen Körper verteilt. Infolgedessen sind die Bestrahlungsdosen generell geringer und möglichst nur einmal wöchentlich zu steigern. Inwiefern damit eine verminderte Schädlichkeit einher geht, lässt sich bisher nicht genau beurteilen. Dokumentiert wurde für orale PUVA ein hohes Risiko von Stachelzellkrebs und seinen Vorstufen. Man hat es wegen der zu kurzen Nachbeobachtung womöglich unterschätzt. Von 1380 Psoriasis-Patienten, die Dermatologen an der Universität Köln über 25 Jahre verfolgten, entwickelten immerhin 22 Prozent solche Karzinome. Die Wahrscheinlichkeit nimmt mit den im Lauf des Lebens angesammelten Strahlendosen zu (Hautarzt 11, 1139-1143; 2003). Nicht geklärt ist die Rolle von PUVA bei der Entstehung von schwarzem Hautkrebs (Melanome).
VORSICHTSHALBER, heißt es in der Leitlinie, soll die Anzahl der Behandlungen insgesamt „150 bis 200 nicht übersteigen.” Bevor es keine stichhaltigen Belege für ihre höhere Sicherheit gebe, bleibe auch die Bade- PUVA schweren Formen der Schuppenflechte vorbehalten. Dass sie bei der Vergleichsstudie zur Balneo-Fototherapie als deren wurde, ändert daran nichts. Selbst wenn künftig in Praxen und Klinik-Ambulanzen wieder Abrechnungsmöglichkeiten bestünden, dürfen die Beteiligten nicht aus den Augen verlieren, um welchen Preis man den momentanen Vorteil unter Umständen erkauft. Die reine Fototherapie mit dem UVB-Schmalspektrum wird jedenfalls als deutlich weniger Krebs erregend eingeschätzt. Sie ist nach wie vor – wenn auch schlecht honorierte – Kassenleistung und nach einer britischen Untersuchung der zudem aufwändigeren Kombination von Psoralen-Bädern und UVA überlegen.
IN IHRER 100-JÄHRIGEN GESCHICHTE wurde die medizinische Lichtbehandlung ständig verbessert. Jüngstes Beispiel ist der Excimer-Laser. Damit lässt sich UVB der Wellenlänge 308 nm gezielt auf betroffenen Stellen leiten. Dies erlaubt von Anfang an höhere Dosen, als sie die umgebende Haut verträgt. Die Methode beschränkt sich jedoch auf nicht zu ausgedehnte Herde und kann kein Ersatz für die Ganzkörper- Bestrahlung sein.
ÜBERHOLT IST DIE VORSTELLUNG, UV-Licht bremse durch direkte Eingriffe in das Erbmaterial die bei Psoriasis sichtbar beschleunigte Zellteilung. Als Wirkmechanismus nimmt man heute an, dass fehlgeleitete Immunvorgänge unterdrückt und die dazu beitragenden T-Lymphozyten ebenso wie die übermäßig vermehrten Oberhautzellen in den programmierten Selbstmord (Apoptose) getrieben werden. Das erklärt den Rückgang der entzündlichen Veränderungen. Dabei soll die Bestrahlung den krankhaften Übereifer zügeln, ohne die Körperabwehr so zu schwächen, dass eher bösartige Tumoren entstehen.
Die Grenze des Zuträglichen markiert eine beginnende Brandröte, bestimmt als MED oder MPD. Zugleich dürfen die Einzeldosen diese Schwellenwerte nicht zu weit unterschreiten. Dann muss nämlich die jedesmal ungenügende Wirkung durch eine größere Anzahl von Bestrahlungen ausgeglichen werden. Die Gesamtdosis ist daher höher, als es bei angemessener Therapie nötig wäre.
